AYAK BİLEĞİ BURKULMALARI: NEDENLERİ, RİSKLERİ VE DÜZELTİCİ EGZERSİZ YAKLAŞIMLARI

DAVID CRUZ | NASM VE ATHLETIC HOUSE ACADEMY İLE GÜNCEL KAL!

Ayak bileği burkulmaları, fiziksel olarak aktif bireyler arasında en sık görülen yaralanmalardan biridir. Tahminlere göre, yalnızca sportif aktiviteler sırasında her gün yaklaşık 23.000 ayak bileği burkulması meydana gelmektedir. En yaygın olarak basketbolcularda (%41,1) görülürken; futbol (%9,3), soccer (%7,9), koşu (%7,2) ve voleybol (%4,0) branşları da öne çıkmaktadır. Diz ve ön çapraz bağ (ACL) yaralanmalarının aksine, ayak bileği burkulmalarına yatkınlık kadınlar ve erkekler arasında büyük fark göstermemektedir; oranlar sırasıyla %50,3 ve %49,7’dir. İlk kez yaşanan ayak bileği burkulmalarının yaklaşık %30’u, kronik ayak bileği instabilitesine (CAI) dönüşebilmektedir. Bu durum, ileri dönemde osteoartrit gelişimine katkıda bulunan önemli bir risk faktörü olarak değerlendirilmektedir. CAI’nin etkileri yalnızca lokal yaralanma bölgesiyle sınırlı kalmaz; pelvik stabilitenin değişmesi gibi daha geniş fonksiyonel sonuçlara da yol açabilir. Ayak bileği burkulmaları genellikle fizik tedavi ortamında tedavi edilse de, personal trainer’ların desteği fonksiyonların tam olarak geri kazanılmasında kritik rol oynar.

Daha önce ayak bileği burkulması yaşamış olmak, bu tür yaralanmalar için en güçlü risk faktörlerinden biridir ve tekrar görülme oranı yaklaşık %73’tür. Burkulmalar çoğunlukla yere iniş sırasında ya da başka bir sporcunun ayağına basma sonucu ortaya çıkar. Bunun dışında ani dönüşler, burulmalar, çarpışmalar, dengesiz adımlar veya ani duruşlar da risk oluşturmaktadır. Sonuç olarak; eklem hareket açıklığında kısıtlanma, ayak bileği dorsifleksiyonunda azalma, propriosepsiyon ve denge kontrolünde bozulma ile pelvik nöromüsküler reaksiyon süresinde uzama gibi fonksiyonel yetersizlikler görülebilir.

Egzersizlerin hangilerinin en uygun olacağını belirlemek için, bu tür yaralanmalarda etkilenen yapıları anlamak adına ayak bileği anatomisinin kısa bir gözden geçirilmesi gereklidir. Ayak bileği burkulmalarının %70–85’i lateral (dış) tarafta meydana geldiğinden, bu makale egzersizleri bu bölgeyi temel alarak ele alacaktır. (7) En sık yaralanan bağlar; talus ve kalkaneusu fibulaya bağlayan ön talofibular bağ (anterior talofibular ligament), kalkaneofibular bağ (calcaneofibular ligament) ve arka talofibular bağ (posterior talofibular ligament)’dır. (17) Ayağın dışa doğru hareketinden (eversiyon) sorumlu olan peroneal kas tendonu da, bu bağların yüzeyelinden geçtiği için inversiyon yaralanmalarında sıklıkla zorlanmaya uğrar.

Bir egzersiz programına başlamadan önce, danışanınızın hangi tür fonksiyonel ayak bileği instabilitesi yaşadığını belirlemek önemlidir. Buna bağ gevşekliği, dorsifleksiyonda azalma, propriosepsiyon, denge veya kuvvet yetersizlikleri dahil olabilir.

Bağ gevşekliği olup olmadığını belirlemek için, pasif eklem hareket açıklığı basit bir değerlendirme yöntemidir. Bunun için, danışanınızı kasların etkisini ortadan kaldırmak amacıyla yük taşımayan bir pozisyona yerleştirin. Daha sonra ayak bileğini plantar fleksiyon, dorsifleksiyon, inversiyon, eversiyon, iç rotasyon ve dış rotasyon olmak üzere tüm hareket açıklıkları boyunca pasif olarak hareket ettirin. Bu işlemi iki taraflı (bilateral) uygulayın ve bir taraf ile diğer taraf arasındaki farklılıkları not edin.

Dorsiflexion Assessment

Sonraki adımda dorsifleksiyonu değerlendirin; çünkü bunun yeniden yaralanma açısından potansiyel bir risk faktörü olduğu bildirilmiştir. Dorsifleksiyon, danışanınızın yürüme, koşma ya da günlük fonksiyonel aktiviteleri nasıl gerçekleştirdiğini etkiler. (8) Normal dorsifleksiyon aralığı 20–24 derecedir. Danışanınızın bu aralıkta olup olmadığını değerlendirmenin basit bir yolu, yarım diz çökme (half kneeling) pozisyonunda, başparmağının yaklaşık 10 cm önünde yere dik yerleştirilmiş bir sopayı kullanmaktır. Topuk yerde sabit kalacak şekilde öne doğru kaymasını isteyin ve dizinin sopaya ne kadar yaklaştığını ölçün. Sonuçları karşılaştırmak için aynı işlemi karşı taraf için tekrarlayın.

Bir başlangıç ölçütü oluşturulduktan sonra bu test, posterior talus kaymasını ve dorsifleksiyonu geliştirmeye yardımcı bir yöntem olarak da kullanılabilir. Vencenzo ve arkadaşları, yukarıda anlatılana benzer mobilizasyon egzersizlerinden oluşan bir seri sonrasında dorsifleksiyon hareket açıklığında artış göstermiştir. (18) Bu egzersizleri günde 2–3 kez, 3 set × 12 tekrar şeklinde uygulayın.

Literatürde, ayak bileği burkulmalarından sonra propriosepsiyonun etkilendiği ve eklem pozisyon hissinin bozulduğu, bunun da yeniden yaralanmaya zemin hazırladığı iyi bilinmektedir. (10) Bu durum; düzensiz bir zemine basarken beklenmedik bir ayak pozisyonuna girilmesi ya da yere temas öncesinde ayağın yanlış konumlandırılması sonucunda ortaya çıkabilir. Bunu değerlendirmenin kolay bir yolu, tek ayak üzerinde denge testi yapmaktır. Testi önce gözler açık, ardından gözler kapalı olarak uygulayın ve her iki tarafı karşılaştırın. Aşağıdaki tablo her yaş grubuna ait normatif değerleri göstermektedir.

Single Leg Balance Assessment: Dizden bükerek tek bacağınızı kaldırın ve ayağınızı yerden yukarıya alın. Gerekirse ek stabilite sağlamak için bir sandalyeden destek alın. 30 saniye boyunca dengede kalmaya çalışın. Süreyi not edin ve iki taraf arasındaki farklılıkları gözlemleyin.

Yaş	Gözler Açık	Gözler Kapalı
20-59	25-30 sn.	21-28 sn.
60-69	22 sn.	10 sn.
70-79	14 sn.	4 sn.

Tek Ayak Üzerinde Denge Testi Referans Değerleri (11–15)

Önceki değerlendirmede olduğu gibi, bu test aynı zamanda danışanınızın dengesini geliştirmeye yönelik bir egzersiz olarak da kullanılabilir. Yukarıda belirtilen süre değerlerine ulaşabildiklerinde, ilerleme için denge tahtası (balance board) kullanılabilir. Denge tahtası, ayak bileği rehabilitasyonunda etkili olduğu kanıtlanmış bir araçtır. Verhagen ve çalışma arkadaşları, Hollandalı voleybol takımlarında bir sezon boyunca uygulanan egzersizler sonucunda, denge tahtası antrenmanlarının ayak bileği burkulmalarının tekrarlanmasını önlemede etkili olduğunu göstermiştir. Denge tahtası egzersizleri, daha ileri seviyelerde sağlık topu ile pas atışları eklenerek zorlaştırılabilir.

Bununla birlikte, sporcunun kendi branşına dönmeden önce özgüllük (specificity) de dikkate alınmalıdır. Bazı araştırmacılar, denge değerlendirmesi ve uygulamalarının, sporcunun branşına özgü görevler üzerinden yapılması gerektiğini ileri sürmektedir. (16) Buna örnek olarak bir jimnastikçinin denge tahtasında (balance beam) değerlendirilmesi ya da branşına özgü diğer aktiviteler verilebilir.

Balance Board Training: İki ayakla denge tahtasının üzerinde durarak başlayın. Core kaslarınızı aktive edin ve karşı bacağınızı kaldırarak tek ayak üzerinde dengede kalın. Tahtanın kenarlarının yere temas etmesine izin vermeyin. 30 saniyeye kadar bu pozisyonda kalın ve hareketi 3 kez tekrarlayın.

Literatürde kronik ayak bileği instabilitesinde (CAI) kuvvetin hangi düzeyde etkilendiği net olmamakla birlikte, inversiyon yaralanmalarında bu tendonlar sıklıkla zorlandığından basit bir peroneal kuvvetlendirme egzersizinin programa eklenmesi yerinde olacaktır. (21)

Ankle Eversion with Resistance Band: Bir sandalyede oturur pozisyonda başlayın. Direnç bandını ön ayak üzerine yerleştirin; bandın diğer ucu sabit ve hareket etmeyen bir noktaya sabitlenmiş olmalıdır. Dizler 90 derece açıyla bükülü olmalıdır. Diz kapağı ile ikinci parmak hizasını koruyarak, ayağın ön kısmını yerden kaldırın ve direnç bandına karşı dışa doğru kepçe benzeri bir hareket yapın. Yavaşça başlangıç pozisyonuna dönün ve ayağınızı yere değdirmeden tekrar edin. 3 set × 12 tekrar uygulayın.

Kronik ayak bileği burkulmaları, pelvik stabiliteyi de etkiler. Friel ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada, en az iki ayak bileği burkulma öyküsü olan fakat test sırasında semptom göstermeyen bireyler değerlendirilmiş; ayak bileği burkulmasının olduğu tarafta kalça addüktör kaslarının belirgin şekilde daha zayıf olduğu bulunmuştur.

Beckman ve Buchanan’ın çalışmasında ise kalça abdüktörlerinin nöromüsküler reaksiyon süresinde artış gözlemlenmiştir. Araştırmalarında, ayak bileği hipermobilitesi olan bireylerde gluteus medius kasının yanıt sürelerinde gecikme farkları gösterilmiştir. (20) Bu eşlik eden faktörler, yürüyüş sırasında pelvisin pozisyonunu değiştirmekte ve vücudun telafi stratejileri geliştirmesini zorunlu kılmaktadır. Bu durum ise alt ekstremite kinetik zincirinde değişikliklere ve nihayetinde bozulmalara yol açmaktadır.

Bu bozulmaların önlenmesine yardımcı olmak için kalça addüktör ve abdüktör egzersizleri önerilmektedir. Yan yatış pozisyonunda kalça addüksiyonu egzersizi, addüktör kas grubunu izole etmek için iyi bir başlangıç noktasıdır.

Side Lying Hip Adduction: Yan yatış pozisyonunda başlayın, başınızı elinizle destekleyin. Alttaki bacak düz, üstteki bacak dizden bükülü şekilde, düz bacağın arkasına yerleştirilmiş ve ayak tabanı yere basıyor olmalıdır. Core kaslarınızı aktive edin. Düz bacağı yaklaşık 15–20 cm yukarı kaldırın ve yavaşça başlangıç pozisyonuna indirin. İç uyluk kaslarınızın çalıştığını hissetmelisiniz. 3 set × 12 tekrar uygulayın.

Gluteus medius kasını aktive etmek için benzer bir yan yatış pozisyonu kullanılabileceği gibi, direnç bandı yardımıyla ayakta, fonksiyonel bir pozisyonda da çalışılabilir.

Lateral Band Walk: Omuz genişliğinde ayak açıklığıyla ayakta durarak başlayın ve direnç bandını ayak bileklerinin etrafına yerleştirin. Dizler hafif bükülü, atletik bir duruşta olun. Core kaslarınızı aktive edin. Bir bacağınızla yana doğru adım atın. Ardından arkadaki bacak öne gelerek tekrar omuz genişliği açıklığında duruşa dönsün. Egzersiz boyunca direnç bandının gerginliğini koruyun. Tek yönde 5–10 adım atın. Sonra ters yönde yürüyerek başlangıca dönün. Hareketi 3 kez tekrarlayın.

Egzersiz Programı için Dikkat Edilecek Noktalar

Ayak bileği burkulma öyküsü olan danışanların, bir egzersiz programına başlamadan önce mutlaka doktor onayı almaları son derece önemlidir. Danışan fizik tedavi sürecini tamamladıysa, o süreçte öğrendiği egzersizler ilerleme için iyi bir başlangıç noktası ve temel oluşturabilir. Ayrıca, öneriler için NASM Essentials of Corrective Exercise kitabına da başvurabilirsiniz.

Önceden veya halihazırda kas-iskelet sistemi sorunları olan danışanlarla çalışırken genel ilkeler (21):

• Ağrı hissedildiğinde egzersiz yapılmamalıdır.

• Yük veya başka zorluklar eklemeden önce doğru ve kusursuz hareket biçimlerini ve motor paternlerini kazandırın.

• Yerçekimini denklemin dışına çıkararak başlayın: sırtüstü (supine) veya yüzüstü (prone), ardından dört ayak (quadruped), diz üstü (kneeling) ve sonrasında ayakta pozisyonlarına geçiş yapın.

• Yoğunluğu veya süreyi artırın, ancak ikisini birden artırmayın.

• Yoğunluk, ya direncin değiştirilmesiyle ya da stabilitenin değiştirilmesiyle artırılabilir.

Güvenli ve Etkili İlerleme için Rehber (22):

• Danışan halen ilerleme kaydediyorsa, mevcut iş yüküne devam edin.

• Danışan durağan (plateau) bir noktaya gelmişse, %2–10 oranında ilerleme sağlayın.

• Danışanda alevlenme (flare-up) görülürse, hacmi (volume) azaltın.

• Başlangıç ve orta düzey danışanlarla çalışırken önerilen hacim: %70–85 1RM kullanılarak 8–12 tekrar, 1–3 set.

Tüm egzersiz programlarında olduğu gibi, tatmin edici sonuçlara ulaşmak için uzun dönem bağlılık (adherence) ve düzenli egzersiz uygulaması büyük önem taşır. Danışanlar hareketlerde ustalaştıktan ve doğru formu koruyabildikten sonra, onlara ekipman gerektirmeyen kısa ev egzersizi protokolleri vererek düzenli aktivite alışkanlığı kazanmalarını sağlayabilir, böylece elde edilen sonuçları artırabilirsiniz.

Referanslar

1. Fong D., et al. 2007. A systematic review on ankle injury and ankle sprain in sports. Sports Med 37(1):73–94.
2. Waterman, B., et al. 2010. The Epidemiology of Ankle Sprains in the United States. Bone Joint Surg Am. 92:2279-84
3. Drawer, S., Fuller, C. 2001. Propensity for osteoarthritis and lower limb joint pain in retired professional soccer players. Br J Sports Med 
35:402-408.
4. McKay, G., et al. 2001. Ankle injuries in basketball: injury rate and risk factors. Br J Sports Med 35:103-108.
5. Drewes, L., et al. 2008. Dorsiflexion deficit during jogging with Chronic ankle instability. J Sci Med Sport.
6. Santos, M., Liu, Wen. 2008. Possible Factors Related to Functional Ankle Instability. JOSPT. 38(3):150-157/
7. Friel, K., et al. 2006. Ipsilateral Hip Abductor Weakness After Inversion Ankle Sprain. Journal of Athletic Training. 41(1):74–78.
8. Smith, D., et al. 2015 Intra-rater and Inter-rater Reliability and Responsiveness of the Posterior Talar Glide Test. Athletic Training & Sports Health Care 7, 23-28.
9. Ekstrand, J., et al. Lower extremity goniometric measurements: A study to determine their reliability. Arch Phys Med Rehab 1982; 63:171-175.
10. Garn, S., Newton, R. 1988. Kinesthetic awareness in subjects with multiple ankle sprains. Phys Ther. 68(11):1667-71.
11. Byl N. 1992. Spatial orientation to gravity and implication for balance training. Orthopaedic physical therapy clinics of North America. 1(2):207-236
12. Bohannon RW, Larkin PA, Cook AC, et al. 1984. Decrease in timed balance test scores with aging. Phys Ther 64:1067- 1075.
13. Byl N, Sinnot P. 1991. Variations in balance and body sway in middle-aged adults: subjects with healthy backs compared with subjects with low-back dysfunction. Spine 16:325-30.
14. Suni J., Oja P., et al. 1996. Health-related fitness test battery for adults: aspects of reliability. Arch Phys Med Rehabil 77:399-405.
15. Agrawal, Y., et al. 2011. The modified Romberg balance test: normative data in US adults. Otol Neurotol. 32(8): 1309–1311.
16. Forkin, D., et al. 1996. Evaluation of Kinesthetic Deficits Indicative of Balance Control in Gymnasts with Unilateral Chronic Ankle Sprains. JOSPT 23(4):245-250.
17. Clark, M., Lucett, S., Sutton, B. (2014) NASM Essentials of Corrective Exercise Training. Burlington, MA, USA: Jones & Bartlett Learning.
18. Vincenzino, B., et al. 2006. Initial Changes in Posterior Talar Glide and Dorsiflexion of the Ankle After Mobilization With Movement in Individuals With Recurrent Ankle Sprain. Orthop Sports Phys Ther. 36(7):464-471.
19. Friel, K., et al. 2006. Ipsilateral Hip Abductor Weakness After Inversion Ankle Sprain. Journal of Athletic Training. 41(1):74–78.
20. Beckman, S., Buchanan, T. 1995. Ankle inversion injury and hypermobility: Effect on hip and ankle muscle electromyography onset latency. Arch Phys Med Rehab. 76(12):1138-1143.
21. Ebig, M., et al. 1997. The Effect of Sudden Inversion Stress on EMG Activity of the Peroneal and Tibialis Anterior Muscles in the Chronically Undstable Ankle. JOSPT. 26(2):73-77.
22. Adapted from Blog by Ed LeCara, PhD, DC, MBA, ATC, CSCS.
23. American College of Sports Medicine position stand. Progression models in resistance training for healthy adults. Med Sci Sports Exerc. 2009 Mar; 41(3):687-708.

DAVID CRUZ

DC, CSCS, FMS, SFMA

Kaynak: https://blog.nasm.org/fitness/understanding-preventing-ankle-sprains-corrective-exercise